Логотип Велфарм
  • Компания
    • Velpharm
      • Производство
      • Корпоративные документы
      • Социальная ответственность
    • Veltrade
    • Bright Way
    • Elsapharm
  • Продукты
    • Каталог
    • Фармаконадзор
  • Партнерам
  • Специалистам
    • Научные публикации
    • Мероприятия для специалистов
  • Пресс-центр
    • Новости
    • СМИ о нас
    • Медиатека
  • Карьера
  • Контакты
Язык English version
Поиск Язык

Компания

Velpharm Veltrade Bright Way Elsapharm

Фармаконадзор

Партнерам

Специалистам

Научные публикации Мероприятия для специалистов

Пресс-центр

Новости СМИ о нас Медиатека

Карьера

Контакты

Центральный офис, Москва

proretail@velpharm.ru | +7 (495) 228 06 96

Производство, Курган

center@velpharm.ru | +7 (3522) 48 60 00

Обратная связь Политика обработки персональных данных
Согласие на обработку персональных данных Сводные ведомости СОУТ
  • Сводная ведомость рабочих мест по СОУТ 2024
  • Сводная ведомость рабочих мест ПАФС 2024
  • Сводные данные о результатах проведения специальной оценки условий труда Велтрэйд 2024
  • Сводная ведомость от 20.03.2023
  • Сводная ведомость от 09.03.2022
  • Сводная ведомость от 30.03.2021
  • Сводная ведомость от 28.07.2020
  • Сводная ведомость от 29.12.2018
  • Сводная ведомость от 29.12.2018_1
  • Сводная ведомость от 29.12.2018_2
  • Сводная ведомость от 20.03.2018
  • Сводные ведомости СОУТ
Перечни мероприятий по улучшению условий труда
  • Перечень мероприятий по СОУТ 2024
  • Перечень мероприятий ПАФС 2024
  • Перечень мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников Велтрэйд 2024
  • Перечень мероприятий по СОУТ от 09.03.2022
  • Перечень мероприятий по СОУТ от 30.03.2021
  • Перечень мероприятий по СОУТ от 20.03.2018
  • Перечень мероприятий по СОУТ от 29.12.2018
  • Перечень мероприятий по СОУТ от 29.12.2018_1
  • Перечни мероприятий по улучшению условий труда
Velpharm
mosprom
© 2025, ООО «Велфарм»
Логотип Фарм-студии

Создание сайтов
Фарм-студия №1 в рунете

Форма для сообщения о нежелательной реакции лекарственного препарата

Сведения о текущем обращении
Сообщение:
Дата первичного сообщения:
Сведения о сообщившем о нежелательной реакции
Статус обратившегося:
Фамилия, имя, отчество:
E-mail адрес/контактный телефон*:
обязательно для заполнения
Сведения о пациенте
Инициалы*:
обязательно для заполнения
Пол:
Вес:
Возраст:
Лечение:
Особые состояния пациента:
Срок беременности:
На что аллергия:
Какие хронические заболевания:
Сведения о подозреваемом лекарственном препарате (заполните те данные, которые Вам известны)
Международное непатентованное название (МНН)*:
обязательно для заполнения
Торговое название (ТН)*:
обязательно для заполнения
Форма выпуска*:
обязательно для заполнения
Дозировка*:
обязательно для заполнения
Производитель:
Держатель/ Владелец регистра­ционного удостоверения*:
обязательно для заполнения
Серия:
Показание к назначению:
Лекарственный препарат был назначен:
Доза / Путь введения:
Укажите способ применения
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Сведения о нежелательной реакции
Описание нежелательной реакции (укажите по возможности все детали, включая данные лабораторных исследований)*:
обязательно для заполнения
Дата начала НР:
Дата окончания НР:
Критерии серьезности НР:
Какие меры были приняты для устранения нежелательной реакции
Лекарственная терапия НР, если потребовалась:
Другие предпринятые меры:
Исход нежелательной реакции
Последствия:
Другой исход:
Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением НР?
Назначался ли ЛП повторно?
Результат повторного назначения ЛП:
Сведения об иных лекарственных препаратах
(принимаемые в течение последних трёх месяцев, включая ЛП, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению))
Международное непатентованное название (МНН)*:
обязательно для заполнения
Торговое название (ТН)*:
обязательно для заполнения
Форма выпуска*:
обязательно для заполнения
Дозировка*:
обязательно для заполнения
Производитель:
Держатель/ Владелец регистра­ционного удостоверения*:
обязательно для заполнения
Серия:
Показание к назначению:
Лекарственный препарат был назначен:
Доза / Путь введения:
Укажите способ применения
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Дополнительная информация
Значимая дополнительная информация:

Форма для
пациентов/родственников

Уважаемый потребитель!

Если у вас возникли жалобы по поводу нежелательной реакции при приёме нашего препарата, оставьте информацию здесь.

Просим вас как можно подробнее описывать действия, связанные с применением препарата.

Информация о себе
Пол
Препарат был назначен

Отправить резюме

Информация о себе
Информация не найдена

Введите другой запрос

Спасибо! Форма успешно отправлена.

Спасибо!

Ваши данные успешно отправлены!!

Используя сайт, вы предоставляете согласие на обработку ваших персональных данных с помощью сервисов веб-аналитики. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.

Обратная связь

Информация о себе